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Boeing 737 MAX: pourquoi les systèmes d'alerte étaient absents du cockpit

Andy Pasztor 

29 avril 2019 à 12h45

  

La direction de Southwest et les équipages du poste de pilotage n’étaient pas au courant de l’absence du système d’avertissement pendant plus d’un an après la mise en service des 737 MAX, en 2017.   © SIPA PRESS

Boeing n’a pas communiqué à Southwest Airlines et à d’autres compagnies aériennes, lorsqu’elles ont commencé à mettre en service ses appareils 737 MAX, qu’une fonction de sécurité existant sur des modèles antérieurs, avertissant les pilotes du mauvais fonctionnement des capteurs, avait été désactivée, selon les représentants gouvernementaux et industriels.

Les inspecteurs de la Federal Aviation Administration (le régulateur américain de l’aviation)et les superviseurs responsables de la surveillance de Southwest, le plus gros client du 737 MAX, n’étaient pas non plus informés de ce changement, ont déclaré les responsables.

Les alertes informaient les pilotes si un capteur connu sous le nom de « girouette d’angle d’attaque » transmettait des données erronées sur le tangage du nez de l’avion. Lors des accidents, les enquêteurs ont établi un lien entre ces mauvaises données et le crash mortel d’Ethiopian Airlines en mars et celui de Lion Air l’année dernière ; les deux avions ne disposaient pas du système d’alerte.

Pour le 737 MAX, qui comporte un nouveau système automatisé de prévention de décrochage appelé MCAS, Boeing a rendu ces alertes facultatives : elles ne sont opérationnelles que si un transporteur achète un ensemble de dispositifs de sécurité supplémentaires.

 

La direction de Southwest et les équipages n’étaient pas au courant de l’absence du système d’avertissement pendant plus d’un an après la mise en service des avions en 2017, ont déclaré des représentants de l’industrie et du gouvernement. Comme la plupart des autres compagnies aériennes exploitant la MAX, ils n’en ont pris connaissance qu’après le crash de l’avion Lion Air en octobre, qui a conduit à un examen minutieux des modifications de conception de l’appareil.

« Les manuels de Southwest étaient erronés sur la disponibilité des alertes  », a déclaré Jon Weaks, président du syndicat des pilotes de Southwest. Comme Boeing n’avait pas communiqué la modification au transporteur, les manuels contenaient des renseignements inexacts, dit-il.

Activer les alertes. La FAA a immobilisé les 737 MAX le 13 mars, trois jours après l’accident de l’Ethiopian Airlines. Boeing a récemment fait savoir qu’il chiffrait les dépenses liées aux immobilisations et aux perturbations commerciales connexes à un milliard de dollars.

Boeing n’a pas expliqué pourquoi il a désactivé cette fonction, appelée « alerte de désaccord de l’AOA », sans en informer les clients. Après l’accident de Lion Air, Southwest a demandé à Boeing d’activer les alertes sur ses avions MAX.

Cette décision, ainsi que les questions sur les raisons pour lesquelles le système d’alerte avait été désactivé, ont incité les inspecteurs de la FAA qui surveillaient Southwest à envisager, en décembre, de recommander que la flotte MAX de la compagnie aérienne soit clouée au sol pendant qu’ils évaluaient si les pilotes avaient besoin de formation supplémentaire sur les alertes. Mais ces discussions internes à la FAA n’ont pas remonté la chaîne de commandement de l’agence, selon les documents examinés par le Wall Street Journal.

Les commandes MCAS, qui poussent automatiquement le nez d’un avion lorsqu’il semble être en danger de décrochage, peuvent contrarier les efforts d’un pilote qui tente de redresser l’avion.

 

Une porte-parole du Southwest a déclaré qu’avant le crash de Lion Air, la compagnie supposait que les alertes étaient « utilisables sur tous les avions MAX ». Boeing « n’a pas indiqué une désactivation intentionnelle », a-t-elle dit.

Dans les modèles 737 précédents, les alertes générées par ordinateur apparaissent sous forme de lumières colorées dans le poste de pilotage lorsque les deux capteurs d’angle d’attaque d’un avion fournissaient des données très différentes l’une de l’autre. Dans le MAX, ils ont la même finalité, mais ils aussi pour but d’avertir les pilotes que le nouveau système automatisé MCAS, impliqué dans les deux accidents, pouvait connaître des ratés d’allumage en raison de données de capteurs défectueuses.

Nouveau progiciel. Les commandes MCAS, qui poussent automatiquement le nez d’un avion lorsqu’il semble être en danger de décrochage, peuvent contrarier les efforts d’un pilote qui tente de redresser l’avion. Dans l’appareil éthiopien, où il n’y a pas eu d’alerte indiquant un conflit entre les deux capteurs, il a fallu plus de quatre minutes aux pilotes pour se rendre compte que les données erronées provenant d’un des capteurs incitaient le MCAS à faire piquer l’avion, selon le rapport préliminaire des enquêteurs.

Un porte-parole de Boeing a déclaré la semaine dernière qu’à partir de maintenant, « les clients disposeront des alertes de désaccord de l’AOA » sur tous les avions MAX, y compris ceux déjà livrés aux compagnies aériennes. Boeing est en train de concevoir un nouveau progiciel qui vise à corriger le MCAS en le rendant moins invasif, tout en restaurant les alertes.

Ces annonces font partie des mesures de protection que le constructeur d’avions et la FAA ont adoptées pour rendre le MCAS moins dangereux en cas de ratés d’allumage et afin de faire reprendre les airs à la flotte de MAX.

Bien que les alertes aient été réactivées, certains responsables de niveau intermédiaire de la FAA qui supervisaient Southwest ont brièvement envisagé la possibilité d’immobiliser au sol ses quelque 30 avions MAX jusqu’à ce que l’agence détermine si les pilotes avaient besoin d’une nouvelle formation, selon les documents examinés par le WSJ.

Moins d’un mois après le crash du Lion Air, un responsable de la FAA a écrit que les problèmes liés à l’AOA sur les avions de ligne MAX « masquent peut-être un problème de système plus important qui pourrait recréer un scénario du type Lion Air ».

« Il serait irresponsable de faire fonctionner un avion MAX avec le système d’avertissement de désaccord de l’AOA inopérant »

 

Environ deux semaines plus tard, d’autres emails internes faisaient référence à une « question hypothétique » sur la restriction des vols du MAX, un message mentionnant explicitement : « Il serait irresponsable de faire fonctionner un avion MAX avec le système d’avertissement de désaccord de l’AOA inopérant. » Le même message faisait allusion à la puissance de la FAA : « Nous devons discuter de l’immobilisation de la flotte MAX [de Southwest] jusqu’à ce que le système d’avertissement de l’angle d’attaque soit réparé et que les pilotes aient été formés » sur ce système et sur les écrans d’affichage connexes.

Les discussions par emails, qui n’avaient jamais été révélés auparavant, n’étaient que des signaux d’alarme éphémères lancés par un petit groupe d’inspecteurs de terrain de la FAA des mois avant que l’avion éthiopien ne s’écrase le mois dernier.

Quelques jours plus tard, ces préoccupations ont été rejetées par certains participants aux discussions. Ces personnes ont conclu que les alertes fournissaient des aides au pilote supplémentaires plutôt que des renseignements de sécurité primaires et qu’aucune formation additionnelle n’était donc nécessaire. Boeing et la FAA ont continué de se porter garants publiquement de la sécurité de l’avion.

Toutefois, ces inquiétudes, qui vont des lacunes potentielles en matière de formation à la confusion des pilotes quant aux détails des alertes, sont devenues des points hautement prioritaires alors que les décisions de Boeing concernant le MCAS sont examinées de près. Les enquêteurs du Congrès, du ministère de la Justice et du ministère des Transports se penchent sur ces questions, ont confié des sources au fait des enquêtes.

« Chaque emplacement dans un cockpit est précieux, a-t-il dit. Si vous mettez une jauge en haut, vous en sacrifiez une autre »

 

Commission sénatoriale. Mercredi, un porte-parole de Boeing a déclaré que, même si les discussions internes de la FAA étaient en cours l’année dernière, « il n’y avait aucune donnée indiquant que la flotte devrait être clouée au sol ».

Un porte-parole de la FAA a déclaré que l’agence s’attend à ce que tous les 737 MAX soient équipés d’alertes en cas de désaccord.

Lors de son témoignage devant une commission sénatoriale le mois dernier, le directeur intérimaire de la FAA, Daniel Elwell, a déclaré qu’un facteur important est l’établissement des priorités concernant les données que les pilotes reçoivent. « Chaque emplacement dans un cockpit est précieux, a-t-il dit. Si vous mettez une jauge en haut, vous en sacrifiez une autre. »

American Airlines Group est l’une des rares compagnies américaines à avoir payé l’ensemble des dispositifs de sécurité MAX, y compris les voyants d’avertissement des capteurs. Le transporteur a dit l’avoir fait en partie pour obtenir le système d’avertissement.

Lors d’une réunion tenue environ un mois après le premier crash, un dirigeant de Boeing a semblé reconnaître l’importance des avertisseurs des capteurs. Il a dit aux représentants syndicaux des pilotes d’American Airlines que les voyants d’alarme du poste de pilotage MAX d’American auraient permis d’éviter des problèmes tels que ceux rencontrés par les pilotes de Lion Air, ont déclaré les représentants syndicaux qui ont assisté à la réunion.

Un porte-parole de Boeing a déjà dit que le dirigeant ne se souvenait pas d’avoir fait cette déclaration.

Andrew Tangel, Robert Wall et Alison Sider ont contribué à cet article

 

 

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